超百种海内外特药直付 “北京普惠健康保”公布理赔细则

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  中新网北京4月26日电 (安百玲)“北京普惠健康保”自上线以来,参保人数达301.51万。今天,记者从“北京普惠健康保”项目组了解到,截至目前,“北京普惠健康保”最大赔付金额为111506.30元,最大赔付年龄89岁,既往症患者异地就医赔付近7万元,切实减轻了北京市民大额医疗支出带来的经济负担。

  “北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导,中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督,是严格按照监管要求报备执行的北京市唯一的城市定制型商业医疗保险项目,是北京市基本医疗保险的有益补充。

  2022年1月1日,“北京普惠健康保”保障正式生效,理赔工作同时开启。“北京普惠健康保”项目组表示,可为参保人提供医保目录内住院+门诊个人自付费用、医保目录外住院个人自费费用及百种海内外高额特药三大保障,进一步提升北京市民的医疗健康保障水平。

  一是医保目录内住院+门诊个人自付费用保障,保额为100万元/年。免赔额为承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准,如北京市大病医疗保险起付标准政策调整,则医保内责任免赔额也相应调整。给付比例健康人群为80%,特定既往症人群为40%。

  二是医保目录外住院个人自费费用保障,保额为100万元/年。免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群70%,特定既往症人群35%。单一药品每年赔付上限为30万元;单一植体或耗材,每年赔付上限为10万元。

  三是百种海内外高额特药保障,34种国内特药保额为50万元/年,75种国外特药保额为50万元/年,合计保额100万元/年。国内特药免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元;国外特药免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群60%,特定既往症人群30%。

  “北京普惠健康保”如何申请理赔?项目组表示,针对医保内(自付一+自付二)自付保障,采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式,扣除医保及大病保险报销支付金额后,免赔额以上的医疗费用,按约定的赔付比例给付,进一步简化理赔流程,实现一站式结算;针对医保外自费保障,参保人可关注公众号即可线上提交材料申请理赔。

  针对国内特药保障理赔,参保人持中华人民共和国境内(不包括香港、台湾、澳门地区)医保定点医疗机构的专科医生开具的处方可在指定医院或药店购药,在用药前申请在指定药店购药,享药品直付、送药上门等服务,只需支付参保人应自行承担的部分,也可事后通过公众号线上申请特药事后报销。

  针对海外特药保障理赔,参保人需先报案申请,审核通过后,可前往指定医疗机构(含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院)就医,用药前申请特药费用直付服务,只需支付参保人应自行承担的部分;也可事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请特药理赔,根据提示,填写相关信息提交理赔申请即可。

  关于特药理赔,特药直付和特药事后报销这两种方式参保人可按需选择,推荐优先选择特药直付服务,只需支付参保人应自行承担的部分,理赔更便捷。

  2022年3月28日,“北京普惠健康保”特药清单升级至109种,待遇可追溯至2022年1月1日。

  项目组还表示,截至4月19日,“北京普惠健康保”累计为参保人提供免费增值服务855次,足不出户能享受专业的护理,解决院后居家护理难题,还为参保人提供陪诊服务,为病人节省了宝贵的就诊时间,解决患者及其家属的后顾之忧。(完)

【编辑:张尼】